Διανύουμε το 4ο και σφοδρότερο κύμα της πανδημίας COVID-19. Η ανθρωπότητα σε όλη την ιστορία της, ποτέ δεν έχει διατρέξει τέτοιο κίνδυνο να προσβληθεί από την ίδια δυνητικά θανατηφόρα ασθένεια. Τα προβλήματα που δημιούργησε η πανδημία αφορούν τόσο τους απλούς πολίτες, νοσούντες και μη νοσούντες, όσο και τους επαγγελματίες υγείας (ιατρούς, νοσηλευτές, εργαζόμενους στο ΕΚΑΒ) και τις οικογένειές τους. Διαπιστώθηκε ότι η πανδημία COVID-19 εγείρει εξαιρετικά μεγάλα και κυρίως ιδιαίτερα ιατρικά και ηθικά διλήμματα. Όμως το κριτήριο που κερδήθηκε απ’ την Ανθρωπότητα εμπειρικά τα τελευταία τρεις χιλιάδες χρόνια, και κρυσταλλώθηκε μέσα στην Ιστορία ύστερα από μακρούς αγώνες και πολύ αίμα ως η ολιγότερο κακή επιλογή, μας υπαγορεύει ότι: “η πρώτη μέριμνα είναι να σώζεις ανθρώπινες ζωές”1.
Πολλοί θα αναρωτιέστε: ποιος είναι ο αντίκτυπος της πανδημίας στην λειτουργία των χειρουργείων στον κόσμο και ειδικότερα στην Ελλάδα; Σύμφωνα με διεθνή μελέτη, η οποία βασίζεται σε πληροφορίες χειρουργών από 359 νοσοκομεία 71 χωρών, εκτιμά ότι το πρώτο τρίμηνο της κρίσης η πανδημία οδήγησε το2020 στην ακύρωση άνω των 28 εκατ. χειρουργικών επεμβάσεων παγκοσμίως. Η μελέτη εκτιμά ότι κάθε έξτρα εβδομάδα κρίσης λόγω πανδημίας και των αλλαγών που έχει επιβληθεί στη λειτουργία των νοσοκομείων, θα προστίθενται άλλες 2,4 εκατομμύρια ακυρώσεις χειρουργικών επεμβάσεων. Οι ερευνητές εκτιμούν ότι στο αποκορύφωμα της Covid-19 η ακύρωση φθάνει το 72,3% των προγραμματισμένων επεμβάσεων παγκοσμίως, δηλαδή σχεδόν τρεις στις τέσσερις. Οι περισσότερες ακυρώσεις αφορούν ορθοπεδικές επεμβάσεις (6,3 εκατομμύρια), ενώ οι ακυρώσεις ή αναβολές επεμβάσεων σε καρκινοπαθείς φέτος εκτιμώνται σε 2,3 εκατομμύρια διεθνώς. Στην Ελλάδα ακυρώθηκαν ή αναβλήθηκαν περίπου 7.500 χειρουργικές επεμβάσεις την εβδομάδα κατά το πρώτο τρίμηνο της κρίσης και αυτό συνεχίζεται έως ότου εξομαλυνθεί η κατάσταση, με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να έρχονται αντιμέτωποι με μακρά αναμονή για την αντιμετώπιση διαφόρων προβλημάτων υγείας τους2. (Πίνακας 1)
Αν και αναγκαίες, οι ακυρώσεις αποτελούν βαρύ φορτίο για τους ασθενείς και την κοινωνία. Η κατάσταση των ασθενών μπορεί να επιδεινωθεί, χειροτερεύοντας έτσι την ποιότητα ζωής τους, καθώς περιμένουν τη νέα ημερομηνία προγραμματισμού του χειρουργείου τους. Σε μερικές περιπτώσεις, όπως ο καρκίνος, οι καθυστερημένες χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε « μη αναγκαίους θανάτους». Εάν μετά την πανδημία αυξηθούν οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά 20%, θα χρειαζόταν κατά μέσο όρο 45 εβδομάδες για να αποκατασταθεί η κανονικότητα με την εκτέλεση των χειρουργικών επεμβάσεων που ακυρώθηκαν λόγω του COVID-19 στις 12 εβδομάδες της μελέτης.
Τα χειρουργεία ακυρώνονται για διάφορων λόγους. Η βασική αιτία αναβολής ή ακύρωσης των χειρουργείων είναι: 1. Για να μειωθεί ο κίνδυνος μιας ενδονοσοκομειακής λοίμωξης από COVID-19 και μείωσης των δυνητικών επιπλοκών από μετάδοση του κορονοϊού στους ασθενείς. 2. Για να απελευθερωθεί ανθρώπινο δυναμικό, όπως αναισθησιολόγοι, χειρουργοί και προσωπικό χειρουργείων, προκειμένου να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους σε τμήματα του νοσοκομείου που το έχουν ανάγκη. 3. Για να απελευθερωθεί προστατευτικός εξοπλισμός, αναπνευστήρες, κλίνες στην κλινική και τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για ασθενείς που νοσούν από COVID-19. Επίσης λαμβάνονται και άλλα μέτρα λόγω των έκτακτων αναγκών των νοσοκομείων, όπως η σύμπτυξη κλινικών και η μετατροπή αιθουσών χειρουργείων σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Πολλοί αναρωτιούνται: οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά την διάρκεια της πανδημίας γίνονται με όλους τους κανόνες ασφάλειας; Όπως διαπιστώνεται σε πρόσφατη μελέτη, οι επείγουσες επεμβάσεις (επεμβάσεις γενικής χειρουργικής και επεμβάσεις για τραύμα) μπορεί να εκτελεστούν με ασφάλεια, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά ως προς τον τρόπο επέμβασης και την παραμονή στο νοσοκομείο και δεν υπήρξε καμία περίπτωση μόλυνσης από SARS-nCoV-2 στο ιατρικό προσωπικό. Το μόνο που διαφοροποιεί τις επεμβάσεις αυτές στην περίοδο της πανδημίας είναι ότι, ο χρόνος αναμονής για επείγουσα επέμβαση ήταν σημαντικά μεγαλύτερος από εκείνον της ομάδας του 2019 (P = 0,002)3.
Όσον αφορά την έρευνα για την χειρουργική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19, δυστυχώς, δεν έχουμε δει κλινικές μελέτες που να ασχολούνται με τις χειρουργικές πτυχές της πανδημίας αυτής. Υπάρχουν κριτικές, οδηγίες και συστάσεις που η πλειοψηφία τους βασίζεται σε γνώμες εμπειρογνώμων (επίπεδο 5) και στη κοινή λογική και επέκταση παλαιών αποδεικτικών στοιχείων που ενδέχεται να μην ισχύουν άμεσα για την παρούσα κατάσταση4. Σύμφωνα με το παραπάνω άρθρο η γνώση μας για το Covid-19 και ο αντίκτυπός της στη χειρουργική μας δραστηριότητα είναι ελάχιστες και οι τρέχουσες οδηγίες μπορεί να είναι μεροληπτικές και μπορεί να μην είναι προς το συμφέρον των ασθενών μας. Στην πραγματικότητα, μερικές από τις «συστάσεις» μπορεί να εγείρουν κάποιο ηθικό δίλημμα. Για παράδειγμα, η πρόταση να αποφευχθεί η λαπαροσκόπηση όσο το δυνατόν περισσότερο κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-195,6,7, ή η οδηγία να προτιμούμε τη μη χειρουργική διαχείριση οξέων περιστατικών, όποτε είναι δυνατόν, επειδή υπάρχει υψηλός κινδυνος μετάδοσης Covid στην χειρουργική αίθουσα. Ως συνέπεια της αύξησης της μη χειρουργικής αντιμετώπισης των οξέων κοιλιακών παθήσεων, αντιμετωπίζουμε τώρα πιο δύσκολες περιπτώσεις με αυξημένο κίνδυνο αρνητικών αποτελεσμάτων8.
Ήδη από το τέλος του 2020 δημοσιεύτηκαν εργασίες με τις διασυλλογικές κατευθυντήριες οδηγίες γενικής χειρουργικής για τον COVID-199. Οι οδηγίες αναφέρονται στις προφυλάξεις που πρέπει να λαμβάνονται σε επείγουσες και προγραμματισμένες επεμβάσεις, τα ατομικά μέτρα προφύλαξης του προσωπικού, τα μέτρα στις χειρουργικές αίθουσες, καθώς και τα μέτρα στα τμήματα λαπαρασκοπήσεων και ενδοσκοπήσεων. Δημοσιεύθηκαν Κατευθυντηριες Οδηγίες Χειρουργικής στην Πανδημία, που αφορούν όλα τα χειρουργικά τμήματα. Επίσης κυκλοφόρησαν Συστάσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Γαστρεντερολόγων και Ενδοσκόπων Χειρουργών (SAGES) και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (EAES) σχετικά με τη χειρουργική απόκριση στην κρίση του COVID-19, και έχουν εκδοθεί λίστες ελέγχου (Checklist) για την ασφάλεια των ασθενών και των εργαζομένων σε δομές υγείας 10.
Ο καταστροφικός αντίκτυπος του COVID-19 στην καθημερινή πρακτική ενός χειρουργού αφορά και την εκπαίδευση κυρίως των νέων (ειδικευομένων) χειρουργών. Η εκπαίδευση των ειδικευομένων στην χειρουργική υποβαθμίστηκε σημαντικά την περίοδο της πανδημίας, αφ΄ ενός γιατί πολλοί ειδικευόμενοι γιατροί χειρουργικής υπηρετούν σε κλινικές COVID με αντικείμενο άσχετο με την χειρουργική ειδικότητα και αφ΄ ετέρου γιατί έχει ελαττωθεί σημαντικά η χειρουργική δραστηριότητα. Η τηλεκπαίδευση, όσο χρήσιμη και αν αναδεικνύεται την περίοδο αυτή δεν υποκαθιστά την εκπαίδευση στην χειρουργική αίθουσα.
Για την αντιμετώπιση της πανδημίας χρησιμοποιήσαμε τις εμπειρίες και τα μαθήματα που πήραμε από την αντιμετώπιση προηγούμενων σύγχρονών επιδημιών και κυρίως από την αντιμετώπιση της επιδημίας του ιού Έμπολα. Το 2020 δημοσιεύτηκε άρθρο Review στο BJS με τις παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες για την χειρουργική φροντίδα κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-1911. Σύμφωνα με το άρθρο αυτό θα πρέπει να προβλεφθεί η προετοιμασία ενός σχεδίου αντιμετώπισης πανδημίας για χειρουργικές υπηρεσίες. Τα νοσοκομεία θα πρέπει να προετοιμάσουν λεπτομερή σχέδια ετοιμότητας για πανδημία για συγκεκριμένους τομείς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς ώστε να αντανακλούν τα αναδυόμενα επείγοντα στοιχεία κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Οι βασικοί τομείς του σχεδίου είναι: α) η παροχή εκπαίδευσης του προσωπικού για την ασφαλή εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης (όπως στις μεταφορές ασθενών, τον τρόπο που φοράμε ή βγάζουμε τον εξοπλισμό προσωπικής προστασίας κλπ), β) η υποστήριξη της ανταπόκρισης των νοσοκομείων στη συνολική νοσοκομειακή αντιμετώπιση του COVID-19. Όλα τα νοσοκομεία θα πρέπει να προετοιμάσουν σχέδια πανδημίας που να μπορούν να τα εφαρμόσουν μόλις εντοπιστούν τοπικά κρούσματα COVID-19. Τα σχέδια θα πρέπει να περιλαμβάνουν όλες τις χειρουργικές ειδικότητες και τις υπηρεσίες και να μεριμνούν τόσο για περιστατικά προγραμματισμένα όπως και για αυτά έκτακτης ανάγκης. Πρέπει να προβλέπουν την μείωση της μη επείγουσας δραστηριότητας, όπως των τακτικών εξωτερικών ιατρείων, των ενδοσκοπήσεων και της μη επείγουσας εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης, και των μη καρκινικών εκλεκτικών επεμβάσεων. Να υπάρχει σχέδιο παροχής χειρουργικής επέμβασης και φροντίδας με ασφάλεια, για ογκολογικούς ασθενείς με καρκίνο. γ) η καθιέρωση μιας ομαδικής προσέγγισης στη λειτουργία υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης.
Θέλω να αναφερθώ ιδιαίτερα στην χειρουργική αντιμετώπιση και στην φροντίδα των ογκολογικών ασθενών, των ασθενών με καρκίνο. Είναι σαφές ότι η καθυστερημένη διάγνωση και οριστική θεραπεία επιδεινώνουν τα ογκολογικά αποτελέσματα. Πολλοί από αυτούς είναι ασθενείς που υποβάλλονται σε εισαγωγική ακτινο-χημειοθεραπεία και εξαντλείται ο προβλεπόμενος χρόνος αναμονής για χειρουργική αντιμετώπιση. Περαιτέρω καθυστέρηση θα καταστήσει ανεγχείρητες πολλές από τις περιπτώσεις αυτές, θα αυξήσει τις επιπλοκές και θα επιβαρύνει δραματικά το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών αυτών. Οι ογκολογικοί ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται με κριτήρια επείγουσας προτεραιότητας. Παράλληλα να προσφερθούν νέες ανοσοενισχυτικές θεραπείες, ενόσω η οριστική χειρουργική αντιμετώπιση καθυστερεί. Για όλο τον τρόπο διαχείρισης των ασθενών αυτών να δοθούν γραπτές οδηγίες από τα θεσμικά όργανα (ΔΣ νοσοκομείων, ΥΠΕ, Υπουργείο Υγείας), για να υπάρξει ανάλογη κατανομή ευθυνών ηθικών, νομικών και συνειδήσεως.
Η αναβολή και η καθυστέρηση των χειρουργικών επεμβάσεων μετά το τέλος της πανδημίας COVID-19 είναι αναπόφευκτη και τα νοσοκομεία θα πρέπει να σχεδιάσουν πώς θα αντιμετωπίσουν την επίπτωση αυτή αποτελεσματικά ώστε να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς που θα έχουν εκλεκτική θεραπεία θα έχουν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα.
Συμπερασματικά, τονίζεται ότι ένας πολύ μεγάλος αριθμός επεμβάσεων θα ακυρωθεί ή θα αναβληθεί λόγω διαταραχής που προκαλείται από τον COVID-19. Η πολιτεία θα πρέπει να αναπτύξει σχέδια αποκατάστασης και να εφαρμόσει στρατηγικές για την ασφαλή αποκατάσταση της χειρουργικής δραστηριότητας. Η προετοιμασία της πανδημίας πρέπει να λαμβάνεται ως μέρος του ρουτίνας νοσοκομειακού προγραμματισμού, πριν από την εμφάνιση της πανδημίας. Κατά τη διάρκεια αυτής της δύσκολης πανδημίας δεν μπορούμε να παραιτηθούμε από τις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής και οι συστάσεις και οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να βασίζονται σε υψηλού επιπέδου στοιχεία, λαμβάνοντας υπόψη τις επαγγελματικές μας υποχρεώσεις και τον κοινωνικό μας ρόλο ως πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης.
Τελειώνω με το εδάφιο από την Καινή Διαθήκη: «Ταῦτα δὲ ἔδει ποιῆσαι κἀκεῖνα μὴ ἀφιέναι», κατά Ματθαίον 23:23 .
Χρήστος Α. Παπαβασιλείου MD, PhD
Αν. Συντονιστής Διευθυντής
Χειρουργικό Τμήμα Γ.Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ»
Τηλέφωνο: 2313323685, 2313323556, κιν: 6932735279
Mail: hripapa@gmail.com,